CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


ĐƠN XIN THUÊ ĐẤT 1
(dành cho hộ gia đình, cá nhân)

Kính gửi: - Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn...................
- Ủy ban nhân dân quận, huyện...............................
- Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh.

1. Người xin thuê đất (đối với hộ gia đình thì ghi tên chủ hộ):

2. Chứng minh nhân dân số:.............do………………………………….
cấp ngày:... tháng…..năm….............tại………………………………….
3. Địa chỉ thường trú :
…………………………………………………………………………
4. Địa chỉ liên hệ:
......................................................Điện thoại:
5. Địa điểm khu đất xin được thuê :
…………………………………………………………………………
6. Diện tích (m2):……….
Với ranh giới được xác định bởi bản đồ hiện trạng do đơn vị đo đạc có tên..........................lập ngày........tháng..........năm….....hoặc trích lục bản đồ địa chính số ..........…. .ngày......tháng….năm ..….của
7. Mục đích sử dụng :
8. Thời hạn thuê (năm)
9. Phương thức trả tiền thuê đất :
9. Cam kết:
- Sử dụng đúng mục đích, chấp hành đầy đủ các quy định của pháp luật đất đai;
- Trả tiền thuê đất đầy đủ đúng hạn;
- Cam kết khác (nếu có):



..............,ngày......tháng........năm........... Người xin thuê đất
(ký và ghi rõ họ và tên)